Coparticipação é um valor pago pelo beneficiário a cada procedimento utilizado, por exemplo consulta, exame, sessão de terapia. Essa cobrança deve estar prevista com clareza no contrato e funcionar como fator moderador, não como transferência integral do custo do tratamento ao usuário.
Em 2018, a ANS tentou detalhar percentuais e tetos, essa iniciativa foi suspensa pelo STF e, depois, revogada. Hoje não existe uma regra única padrão com percentual fixo válido para todos os planos. Aplicam-se a Lei dos Planos de Saúde e o que está no contrato, com controle do Judiciário para coibir abusos.
Para TEA, a regulação atual da ANS garante cobertura ampliada, com sessões ilimitadas em terapias multiprofissionais quando houver indicação clínica, e sem restrição por método, de acordo com a prescrição do profissional habilitado. Na prática, isso reforça que a coparticipação não pode criar barreira econômica que impeça a continuidade do tratamento.
A cobrança tende a ser considerada abusiva quando, na prática, resulta em uma destas situações:
- dificulta ou interrompe o tratamento indicado para TEA por inviabilidade financeira.
- funciona como financiamento integral do tratamento, repassando praticamente todo o custo à família.
- supera parâmetros de razoabilidade analisados caso a caso pelos tribunais, especialmente em tratamentos contínuos e essenciais.
Importante, não há teto automático. O Judiciário examina cada situação, podendo reduzir percentuais, impor tetos mensais contratuais, afastar cobranças específicas ou ordenar outras medidas que preservem o tratamento.
1) Documente a necessidade clínica
Laudo com CID, prescrição detalhada com métodos e quantidade de sessões, relatórios dos profissionais que acompanham a pessoa autista.
2) Organize os custos
Monte uma planilha simples com a renda familiar, a mensalidade do plano, os valores de coparticipação por sessão e o total mensal projetado. Essa demonstração objetiva ajuda a evidenciar a barreira econômica.
3) Negocie administrativamente com a operadora
Peça por escrito, com protocolo, uma das alternativas a seguir,
a) redução do percentual de coparticipação,
b) definição de teto mensal de coparticipação que não ultrapasse a mensalidade,
c) afastamento de coparticipação em terapias cujo limite seja vedado pelas regras atuais, quando houver indicação clínica.
4) Reclame na ANS
Se não houver solução, registre reclamação com os protocolos da operadora. A ANS pode direcionar e acompanhar a tratativa.
5) Aja judicialmente quando necessário
Se a cobrança continuar inviabilizando o tratamento, é possível pedir tutela de urgência para ajustar o percentual, fixar teto mensal e afastar cobranças que criem barreira ao acesso. Os tribunais têm reconhecido que a coparticipação não pode impedir o tratamento nem funcionar como financiamento integral das terapias indicadas.
Coparticipação é proibida para autistas?
Não. A coparticipação é admitida, desde que prevista no contrato e aplicada de forma razoável. Para TEA, as coberturas são reforçadas pela regulação atual, o que impede que a cobrança inviabilize o tratamento.
O plano pode limitar o número de sessões para TEA?
Para as terapias multiprofissionais usualmente indicadas em TEA, a regra atual é de cobertura sem limite de sessões quando houver indicação clínica adequada.
Existe um percentual fixo que vale para todos os planos?
Não. Não há um teto automático definido pela ANS. O que existe é a análise caso a caso pelo Judiciário, que pode ajustar percentuais e impor tetos quando a cobrança se mostra excessiva ou impede o acesso ao tratamento.
O que mostrar para provar que a coparticipação é abusiva?
Prescrição detalhada, relatórios das terapias, contrato do plano, boletos e notas de coparticipação, além da planilha com o impacto financeiro mensal em relação à renda da família.
- documento pessoal, carteirinha do plano e contrato.
- laudo médico, CID e prescrição com quantidade de sessões e métodos.
- relatórios dos profissionais que acompanham a pessoa autista.
- comprovantes das cobranças de coparticipação.
- planilha do impacto financeiro mensal.
Se a coparticipação está dificultando as terapias, busque orientação, negocie com a operadora e, se necessário, acione a ANS e o Judiciário. O tratamento não deve ser interrompido por barreiras econômicas, especialmente no TEA.
📲 Rosana Neves Advocacia
Atendimento em todo o Brasil | Especialista em Direito Previdenciário, da Saúde e Direitos dos Autistas
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